妊婦さんのためのflushot

タイトルをみて、パッと「妊婦さんは予防接種を受けたほうがいいんですよね？」と思った方、正解！

National Advisory Committee on Immunization (NACI)は、3価の不活化ワクチンであればどれでもOKといっています。

この混乱期になって初めて薬局にきて、「妊婦用のワクチンがあるはずだから、それ以外は受けたくない」というお客さんがいました。

もっとも混乱期になってから妊婦であることが発覚したかもしれませんが、他の薬剤師が対応していたので、先の部分だけが耳に入ってきました。

以前にも触れたように、Live Attenuated Vaccine (LAV)であるFlumistは今のところ安全性が確立されていないので、禁忌です。

みなさん、たまには英語も読んでみてください。下の表は良くまとまっています。

Pregnant women

Both TIV and TIV-ID (9 µg) are available for use in pregnant women. NACI has no preference for the use of either product. Due to a lack of safety data at this time, LAIV, which is a live attenuated vaccine, should not be administered to pregnant women, but it can be administered to breastfeeding women.

• Pregnant women, because it is a live attenuated vaccine and there is a lack of safety data at this time. However, it is not contraindicated in nursing mothers.

抜粋 2014.01.31

http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/12vol38/acs-dcc-2/index-eng.php

http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/12vol38/acs-dcc-2/assets/pdf/acs-dcc-2-eng.pdf

Fluad®

こちらは65歳以上の方に用いられるインフルエンザワクチンです。

他のワクチンと異なる点は、adjuvantとしてMF59を含むこと。
これによって免疫力を強化します。

Oil-in-water emulsionなので、けん濁液です。
安定剤にはpolysorbate 80。
(詳細はこちらhttp://www.jpec.gr.jp/detail=normal&date=safetydata/ha/dapo38.html)

その他にも
KanamycinとNeomycin。
Egg protein 
Formaldehyde
CTAB (Cetyltrimethyl-ammonium bromide)
が含有されています。繰り返しますが、注射前のアレルギーのチェックが重要です。

毎日なんとなく羅列しているように見えてきますが、インフルエンザのワクチンはどの角度からでも問題になりえますし、それぞれの特徴をおさえることは業務の上でも必須です。
しっかりと覚えておきましょう。

http://www.novartis.ca/products/en/vaccines-f.shtml

Intanzaの詳細

分類としてはTrivalentの不活化ワクチンinactivated vaccineです。

２つのstrengthがあり、年齢によって使い分けられます。
9 µg HA /0.1 mL( 18-59 years)
15 µg HA/0.1 mL ( 60+ years)

Neomycinがはいっていますので、注射前には必ず患者さんのアレルギーのチェックが必要です。

その他にも、
Egg protein 
Formaldehyde 
Triton X-100
が含有されいるため、こちらについても過去のアレルギー歴をきちんと聞き取りします。

目新しいのはIntanzaがインフルエンザワクチンの商品の中で唯一の「皮下注射」であることですが、こちらは添付文書の指示に従えば特に難しいものではありません。



https://www.intanza.ca/english_cfm/home.cfm
http://www.sanofipasteur.com/Documents/PDF/Fact_Sheet_Intanza_EN_2013-09.pdf
http://www.pharmacists.ca/cpha-ca/assets/File/education-practice-resources/FluInfluenzaGuideEN.pdf
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/12vol38/acs-dcc-2/index-eng.php

インフルエンザワクチンの近況

勤務する薬局の本社が、「皮下注射」型インフルエンザワクチンを大量に仕入れることができたので、昨日初めてこの注射をしてみました。注射針は極端に短い為、患者さんも痛くなかったよといっていました。

また30人分を入荷したので、これでようやくウェイティングリストがなくなりました。

数年前までは筋肉内注射(IM)が基本だったインフルエンザの注射ですが、今では鼻にスプレーするタイプ(intranasal)や、この皮下注タイプ(SC or SubQ)といったように新しいものが続々登場しています。で、薬剤師としては当然この違いを抑え、また患者さんに説明することが非常に重要になってきます。これを順次まとめていきましょう。

今日は鼻粘膜から吸収される比較的新しい「Flumist」です。
注射針が不要な為、子供には人気のようです。

使用方法も含め、BCCDC(カナダBC州の疾病管理センター)によるPDFはQ&Aがよくまとまっていますので、一度読んでみてください。

http://www.bccdc.ca/NR/rdonlyres/F31CC766-A10D-46E7-8ADD-47275F6B81C5/0/BCCDC_QA_FOR_LAIV_AUG_12final.pdf

Flumistの重要なポイントは、Live attenuated virusを使用していることです。
(他はすべてInactivated=不活化ウィルス)

従って、禁忌のポイントとなるのはこちらの患者さんグループです。

• Pregnancy
• Adults and children with immune compromising conditions

年齢制限もあり、「Individuals less than 2 years of age or ≥ 60 years of age」も禁忌。
つまり適応は2～59歳。

主原料のほかには、
Gentamicin
Egg protein
Gelatin
hydrosylate
Sucrose
Arginine
Monosodium glutamate
が含まれていますから、しっかりとアレルギーチェックをしましょう。

ちなみに昨年の冬前に、BC college of pharmacistから通達があり、薬剤師はこのFlumistを投与してはいけませんということでした。とくに理由は書いてありませんでしたが、Live virusを使った医療行為だからということでしょう。

こちらも参考にしてください。
http://www.flumistcanada.ca/flumistconsumer/en/
写真：http://www.flumistcanada.ca/flumistconsumer/en/whatisflumist/default.asp



明日は、皮下注射タイプのワクチンは「Intanza」を説明します。

ファーマケアの基本(BC州) 5

普段仕事をしていると、「Special Authorityが必要な薬と分かっているんだから、自動的にドクターが申請してくれればいいのに！」と、よく思います。SAの申請がされて患者さんが損をすることは全くないからです。

もちろんそんな意向を汲んで、処方せんにSA appliedと書いてあることもあり、そんなときは感謝感謝！という感じです。

Dalteparinという薬はほぼ自動的に病院またはドクターがSAを申請してくれる数少ない薬です。

DVT治療と血栓予防のための注射で、割と高額ですが、お年寄りの股関節全置換術(hip replacement) 、膝関節全置換術(knee replacement)の手術などのあとには必ず処方されます。

SAのcriteriaの表をみてみると、他のものより少し複雑になっていますが、見方は全く一緒です。
Approval periodが全体的に短めなのが特徴ですが、場合によっては6ヶ月まで承認されることもあります。

リンクからはSA requestフォームも見ることが出来ます。この書類がドクターからファーマケアに送られるか、またはドクターから電話でも申請することもできます。

薬剤師からSAを申請することはできませんよ。

Limited Coverage Drugs - Dalteparin

Generic Name / Strength / Form

dalteparin

Special Authority Criteria	Approval Period (to complete the balance of a total duration of therapy for outpatients)
TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
For the treatment of:
patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolus who continue to receive care after leaving an acute care (hospital) setting. This treatment bridges the time gap to achieve therapeutic INR on oral anticoagulants.OR	Up to 10 days supply
patients with treatment failure of oral anticoagulant therapy (recurrence of one or more deep vein thromboses or pulmonary emboli in patients with therapeutic INR on oral anticoagulants).OR	Up to 3 months, then reassessed
patients, associated with cancer, who have failed, or who are unable to tolerate, oral therapy with warfarin.	Up to 6 months
PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
For prevention in patients:
following elective total knee replacement surgery.OR	Up to 14 days
following elective total hip replacement surgery.OR	Up to 35 days
following orthopedic surgery for major trauma.OR	Up to 10 days
with lupus anticoagulant syndrome, antiphospholipid syndrome, or thrombophilia.OR	Up to 3 months
before, during or after pregnancy.OR	Up to 4 weeks post-partum
following abdominal or pelvic surgery for the management of a malignant tumour (applicable to dalteparin and enoxaparin prescriptions only).OR	Up to 10 days
following abdominal or pelvic surgery for the management of a malignant tumour (applicable to dalteparin and enoxaparin prescriptions only) and who are at high risk(defined as those with previous history of VTE and/or anesthesia lasting longer than 2 hours and/or bed rest lasting 4 days or longer following surgery).	Up to 28 days for high risk patients

Practitioner Exemptions

• None

Special Notes

• The total duration of therapy includes the period during which doses are administered post-operatively in an acute care (hospital) setting. The approval period is for the balance of the total duration after discharge (i.e., for outpatients only).

Special Authority Request Form(s)

• Low Molecular Weight Heparin Form - Dalteparin/Enoxaparin/Nadroparin/Tinzaparin ^{(PDF 133K)}

http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/sa/criteria/restricted/dalteparin.html

Dalteparinについてはこちらを参考にしてください。
http://www.3nai.jp/weblog/entry/22742.html
http://www.3nai.jp/weblog/entry/23236.html

ファーマケアの基本(BC州) 4

Special authotiry (SA) criteriaの表の見方の続きになります。

Benzydamine ベンジダミンは、通常ファーマケアの保険が適用される薬ではありません。

しかし、癌の化学療法により口腔粘膜の炎症または潰瘍の治療、もしくはHIV等の理由で免疫力が低下し粘膜の崩壊が起こっている場合にはSAが適用されます。それが下の表にあるSA承認の条件です。

Approval Period承認期間は、初回が一年間。その後は毎年更新が必要です。

例えば、ある日ベンジダミンの処方せんをレセコンでファーマケアにオンライン請求処理をすると、先月まで有効だったSAが無効になっているとの表示がでたとします。その時はドクターにSA更新のリクエストをすることになります。

Practitioner Exemptionsとは、これらのドクターが処方せんを発行している場合は、SAをリクエストしなくても初めからbenefitの薬として扱われますよという例外的なドクターです。

ベンジダミンのケースでは、Practitioner Exemptionsとして

• Oncologist (medical)
• Oncologist (radiation)

がリストアップされているので、がん治療専門医がSAの申請を免除されるといことになります。

業務的には、レセコンでドクターの欄に処方医であるがん治療専門医の名前を入力して処理すると、初めからSAが有効になっているということ。薬剤師がドクターに「SAの申請をしてください」という連絡する手間が省けます。

Limited Coverage Drugs - Special Authority Criteria

Generic Name / Strength / Form

benzydamine rinse

Criteria	Approval Period
1. For treatment of mucositis, ulcerative complications of chemotherapy.OR 2. Immunocompromised patients at risk of mucosal breakdown.	First approval: One yearRenewals: One year

Practitioner Exemptions

• Oncologist (medical)
• Oncologist (radiation)

Online Forms (PDF)
Click on the link to complete a special authority request form.

SAが必要な薬が決まっているなら、毎回自動的にドクターが処方せんを書く時点でSA申請してくれればいいのに！と思う人もいると思います。次回はその辺について説明します。

☆参考☆

http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/sa/criteria/restricted/benzydaminerinse.html

http://reference.medscape.com/drug/tantum-benzydamine-343305

ファーマケアの基本(BC州) 3

今日は昨日紹介したゾピクロンのspecial authority(SA)の表の見方です。

まずはLimited coverage drugsとは、保険適用に際してSAが必要な薬のこと

通常、薬の名前は一般名(ジェネリックネーム)で表記されます。

Criteriaとは、患者さんがこの条件を満たさなければSAが承認されませんよ、という条件。

ゾピクロンの場合、いくつものオプションがあります。

Approval Periodとは、そのSA承認の期間。

下のゾピクロンの表ではIndefinite、つまり一度SAが承認されれば、それは再度SAを申請する必要がありませんよ、ということです。

Limited Coverage Drugs - Zopiclone

Generic Name / Strength / Form

zopiclone

Special Authority Criteria

Approval Period

1. Treatment of insomnia PLUS diagnosis of HIV/AIDS. OR 2. Treatment of insomnia PLUS person with identified psychiatric diagnosis. OR 3. Treatment of insomnia PLUS person intolerant to, or failed on, at least three specified benzodiazepines. OR 4. Treatment of insomnia PLUS person intolerant to, or failed on, at least two identified benzodiazepines and one other specified hypnotic agent. OR 5. Treatment of insomnia PLUS person with a history of drug or alcohol addiction. OR 6. Treatment of insomnia PLUS fragile, elderly patient.

Indefinite

http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/sa/criteria/restricted/zopiclone.html


次回は、以前に「うがい」の話で紹介したbenzocaineで、更にSAの表の見方を練習しましょう。

ファーマケアの基本(BC州) ２

昨日のつづきです。Non-benefitの薬は２つの種類に分けられます。

1. 通常はnon-benefitだけど、例外的に保険適用が認められるnon-benefitの薬
2. 例外的な保険適用が全く認められないnon-benefitの薬

１において、どのようにすればこの例外が認められるのかというと、ドクターがファーマケア(政府の薬剤費の保険担当部門)に保険特別適用のリクエストをします。そして、この保険特別適用のことをスペシャルオーソリティーSpecial Authorityといいます。

このリクエストがファーマケアによって承認されると、通常はnon-benefitの薬であっても、保険が適用されることになります。

ただ、Special Authorityの承認には、それぞれの薬について「条件criteria」があり、これを満たす必要があります。

例えばゾピクロンの場合、以下の条件を満たさなければSpecial Authorityが承認されません。

Limited Coverage Drugs - Zopiclone

Generic Name / Strength / Form

zopiclone

Special Authority Criteria

Approval Period

1. Treatment of insomnia PLUS diagnosis of HIV/AIDS. OR 2. Treatment of insomnia PLUS person with identified psychiatric diagnosis. OR 3. Treatment of insomnia PLUS person intolerant to, or failed on, at least three specified benzodiazepines. OR 4. Treatment of insomnia PLUS person intolerant to, or failed on, at least two identified benzodiazepines and one other specified hypnotic agent. OR 5. Treatment of insomnia PLUS person with a history of drug or alcohol addiction. OR 6. Treatment of insomnia PLUS fragile, elderly patient.

Indefinite

http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/sa/criteria/restricted/zopiclone.html

日本人薬剤師としては、この薬にそんな手続きが必要なのか！とビックリするかもしれません。

でも、必要です。

誤解しないように注意しておきますが、Special Authorityが承認されなければ、その薬が買えないという意味では有りません。

Special Authorityは、あくまで薬の費用を下げる手段です。

なぜならSpecial Authorityを必要とする薬は概して高額だからです。

支払い能力のある患者さんであれば、Special Authorityのことを気にする必要はありません。

ファーマケアの基本(BC州)

質問がありましたので、健康保険制度の一部であるBCファーマケアの要点をまとめていきます。

ブリティッシュコロンビア州の健康保険システムにおいてはBC Pharmacare（以下、ファーマケア）
が薬代を負担します。

最も一般的な保険プランはFair Pharmacareと呼ばれます。
このプランは収入に基づいて免責金額が決定される為、Income based plan とも呼ばれます。

Fair Pharmacare は、メディカルサービスプラン(MSP,治療・検査等専門の公的健康保険)に加入している人であれば誰でも無料で加入でき、加入料は無料です。

加入後は定期的にお金を納めるわけではありません。

2 年前の世帯収入に基づいて決定される免責金額を基に、その免責金額までは全額自己負担、
免責金額到達後は基本的に薬代の30％が自己負担となります。

ファーマケアが設定する世帯の「年間最大金額」に達すると自己負担額はゼロとなります。

ただ、この「免責金額に向けてカウントされる」もしくは「費用が負担される」対象の薬は、「benefit」と呼ばれる保険適用薬でなければなりません。

日本のように、診断によって保険適用の可否が決まるものではありません。

BCファーマケアでは薬ごとに保険適用の可否が決定されています。
「この薬はbenefitですよ」
「この薬は残念ながらnon-benefitです」
といった具合です。

ファーマケアの保険の対象となる薬のリスト＝formulary(随時更新)で、その薬がbenefitかどうかを判断できます。
http://www.health.gov.bc.ca/pharmacare/benefitslookup/faces/Search.jsp

たとえばzopicloneのような一般的な睡眠薬であっても、それはnon-benefit=負担の対象ではありません。

しかし、このようなnon-benefitの薬に関して、例外的に保険適用となるケースが実はあります。

薬局経営の指標 - quick ratio

経営用語のまとめノート第2弾になります。

当座比率 (quick ratio) = 当座資産 (cash + accounts receivable) ÷  流動負債 (current liabilities)

•  当座比率とは、企業の短期支払能力を判断する指標
• 当座比率には在庫が含まれない＝流動比率よりも厳しく支払能力を見る
• 当座比率が高い＝企業の短期支払能力が高い = よい
• 安全性の目安＝1以上 (％表示なら100％以上)

• accounts receivable = 売掛金勘定 = 商品の販売やサービスの提供による通常の取引に基づいて発生した、営業上の「未収金」を帳簿に記入する勘定 (http://kotobank.jp/word/売掛金勘定)
• 当座資産 = 現金、及び預金、受取手形、売掛金、有価証券など換金性の高い資産

資料

http://www.investopedia.com/video/play/what-is-the-quick-ratio/

http://keieimanga.net/archives/7613342.html

http://www.exbuzzwords.com/static/keyword_585.html